Cap. 34. Enfermedades inflamatorias relacionadas con neutrófilos: Dermatitis Neutrofílica Febril
Autores:
Ariel Baletto
Eleno Martínez Aquino
Caso clínico
Una mujer de 46 años consultó por nódulos eritematosos y dolorosos, de cuatro
días de evolución, localizados predominantemente en extremidades inferiores y
asociados a deterioro brusco del estado general. En las últimas horas se agregaron
lesiones más pequeñas de aspecto vesicular, en dorso y miembros superiores. No
refirió antecedentes de relevancia ni consumo de fármacos, pero hace dos semanas
presentó catarro de vía aérea superior (CVAS).
Examen físico: TA: 150/ 80 mmHg, FC: 110 l.p.m., T: 38.3ºC.
Miembro superior y dorso: nódulos y pápulas eritematosas – purpúricas de aspecto ampollar con distribución
asimétrica de 2.4 cm de diámetro, dolorosas a la palpación.
Miembros inferiores: distribución simétrica de placas sobreelevadas confluentes y nódulos eritematosos,
en rodillas y región anterior de ambas piernas, con dolor y aumento de la temperatura local.
Sin datos relevantes en el resto del examen clínico.
Exámenes complementarios: Hcto.: 40%, G.B.: 20.100/mm3 (NC 3%, NS 77%,
L 15%, M 4%, E 1%, B 0%), plaquetas: 369.000/mm3 VSG 150 mm/h, proteína C
reactiva 96 mg/dl. Función renal y hepatograma dentro de valores normales.
Este cuadro fue interpretado como Enfermedad Inflamatoria Asociada a Neutrofilia.
Dermatosis neutrofílica febril aguda
(Síndrome de Sweet)
Las dermatosis neutrofílicas constituyen un grupo heterogéneo de desórdenes cutáneos
que exhiben histología similar: infiltrado neutrofílico extenso y denso en
dermis, sin causa infecciosa aparente.
Esta categoría están incluidos: Síndrome de Sweet, Pioderma Gangrenoso,
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Asociada a Artritis y Dermatitis, Enfermedad
de Behçet, Granuloma Facial y Eritema Elevatum Diutinum.
Históricamente, las Dermatosis Neutrofílicas fueron clasificadas en función de
la presencia o ausencia de Vasculitis Primaria.
El paradigma es el síndrome de Sweet, que carece de vasculitis asociada, tiene
distribución mundial, sin diferencias entre diversos grupos étnicos, predomina en mujeres
de 30 a 60 años de edad y puede afectar tanto a niños como adultos jóvenes.
En Sweet se reconocen tres Formas Clínicas:
1- Clásica o idiopática, frecuentemente asociada a infección de vía aérea superior,
diarrea o embarazo.
2- Secundaria a neoplasias sólidas o hematológicas.
3- Inducida por fármacos.
Causas no infecciosas de dermatosis neutrofilicas sin vasculitis
Data from: Moschella, SL, Davis, MDP. Neutrophilic dermatoses. In: Dermatology, 2nd Ed, Bolognia,
JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP (Eds), Mosby Elsevier, Spain 2008.
Etiopatogenia
La asociación con infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplasias y fármacos,
sugiere una reacción de hipersensibilidad contra antígenos bacterianos, virales o
tumorales. Esto tiene sustento en las características histopatológicas de las lesiones
y la respuesta al tratamiento con corticosteroides (1,2).
El fenómeno estaría relacionado con desregulación de IL 1 - IL3 - IL 6 - IL 8;
G –csf, GM – csf e IFN gama (2,3).
En algunos pacientes se encontraron anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos
con patrón perinuclear (ANCA p), pero esto parece tratarse de un epifenómeno
de la enfermedad.
Inmunopatología
Infiltrado denso de neutrófilos y edema de la dermis papilar y reticular superior,
con linfocitos en las lesiones iniciales e histiocitos en las tardías.
Los vasos y la epidermis suprayacente inicialmente normales, pueden resultar
afectados con el progreso de la enfermedad, apareciendo vasculitis leucocitoclástica
secundaria, migración transepidérmica de neutrófilos, con pústulas por debajo de
capa córnea e incluso extensión a la hipodermis, involucrando septos y lobulillos.
Cuando se localizan de manera parcial o completa a dicho nivel, el fenómeno se
describe como Paniculitis Neutrofílica o Síndrome de Sweet Subcutáneo (4,5). En
este caso hay que hacer diagnóstico diferencial con paniculitis infecciosa, postraumática
o por déficit de alfa-1 antitripsina (6).
La afección intensa de la epidermis se caracteriza por lesiones muy edematosas,
con vesiculización.
Una variante de infiltración dérmica por células mieloides inmaduras o “histiocitosis-
like”, se presenta en casos de Sweet Histiocitoide, Lupus, Crohn, Neoplasias
e Hipersensibilidad a Bortezomib, Trimetoprima-Sulfametoxazol (7,8).
Manifestaciones clínicas
El Síndrome de Sweet se compone de pápulas y placas eritematosas en piel, infiltración
de neutrófilos en dermis, neutrofilia en sangre periférica, fiebre, artralgias,
cefalea, mialgias y malestar general.
En su forma clásica el síndrome suele estar precedido por diarrea o cuadro
gripal en las últimas cuatro semanas.
Son típicas las pápulas o nódulos dolorosos de color rojo-violáceo, únicos o múltiples,
de distribución asimétrica en cara y miembros inferiores. El edema en dermis
superior da el aspecto de “ilusión de vesiculización”. En su curso evolutivo pueden
aparecer ulceraciones y estas deberán diferenciarse del Piodrerma Gangrenoso.
Las lesiones subcutáneas pueden coalescer formando placas, que sumado a la
localización en miembros inferiores plantea el diagnóstico diferencial con eritema
nodoso, que puede coexistir, en forma concurrente o consecutiva (9,10,11).
La exocitosis de neutrófilos hacia la epidermis remeda la dermatosis pustular,
que se presenta con las pústulas pequeñas sobre base eritematosa (12).
La patergia cutánea en el sitio de traumatismo mecánico o de contacto con antígenos
sensibilizantes es un signo que comparte con el resto de las dermatosis neutrofílicas.
Condiciones Asociadas
Al menos 50% de los pacientes presentan una enfermedad subyacente, 25% tienen
LMA o síndrome mielodisplásico y 15% tumor sólido genitourinario, de pulmón
o tubo digestivo (13,14,15).
Infecciones bacterianas por Estreptococo, Micobacteria, Salmonella, Yersinia
y Vacunación.
Infecciones virales: CMV, VIH, hepatitis crónica.
Drogas: G-CSF, Litio, Furosemida, Hidralazina, anticonceptivos orales, Azatioprina,
Imatimib, Bortezomib, Trimetoprima-Sulfametoxazol.
Enfermedades autoinmunes: Artritis Reumatoidea, Lupus, Enfermedad
Mixta de Tejido Conectivo, Tiroiditis de Hashimoto, Síndrome de Sjögren, Enfermedad
de Behçet.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa.
Embarazo.
Manifestaciones Sistémicas
Al comienzo de la forma clásica puede presentarse conjuntivitis, epiescleritis e
iridociclitis.
En un tercio de los enfermos se observa artralgia, mialgia, artritis no erosiva de
rodilla y muñecas u osteomielitis estéril en niños.
Los pacientes con neoplasias hematológicas suelen exhibir compromiso de
mucosa oral por Síndrome de Sweet.
Otros sitios potencialmente afectados son sistema nervioso central, oído,
riñón, hígado, bazo, pulmón y sistema cardiovascular.
Criterios diagnosticos del Síndrome de Sweet Clásico y
del Síndrome de Sweet Inducido por Farmacos
Walker DC, Cohen PR: Trimethoprim-sulfametoxazole-associated acute febrile neutrophilic dermatosis:
case report and review of drug-induced Sweet`s syndrome. J Am Acad Dermatol 34: 918, 1996.
Para el diagnóstico de síndrome de Sweet clásico se requiere de los dos criterios
mayores y al menos dos de los cuatro menores. (Comprende a los pacientes
con patología maligna).
Se requiere de los cinco criterios para el diagnóstico de síndrome de Sweet
inducido por fármacos.
Diagnostico Diferencial Clínico Histológico
• Erupciones medicamentosas
• Absceso /celulitis
• Celulitis
• Leucemia cutánea
• Cloroma
• Vasculitis leucocitoclástica
• Erisipela
• Pioderma gangrenoso
• Eritema nodoso
• Leucemia cutánea
• Vasculitis leucocitoclástica
• Paniculitis
• Pioderma gangrenoso
Adaptado de Cohen PR, Kurzrock R: Sweet`s syndrome and cancer Clin Dermatol 11: 149, 1993.
Cohen PR: Paraneoplastic syndromes. Adv Dermatol 11: 215, 1995.
Exámenes Complementarios
No son específicos, la forma clásica incluye VSG y proteína C reactiva elevadas,
con neutrofilia periférica y hemoglobina ligeramente disminuida. Estas alteraciones
son inconstantes cuando se asocia a neoplasias hematopoyéticas que pueden
cursar con anemia, neutropenia y alteraciones en el recuento plaquetario.
El hepatograma y la función renal están alterados cuando hay compromiso
sistémico y los anticuerpos ANCAp suelen ser positivos.
Tratamiento
Las lesiones en síndrome de Sweet clásico pueden resolverse sin intervención terapéutica
o bien persistir durante semanas o meses.
En las formas inducidas por drogas o asociadas a neoplasias, la solución consiste
en suspender el fármaco culpable o controlar el cáncer con algún tipo de terapéutica.
El Síndrome de Sweet suele recidivar por recurrencia neoplásica o nuevo
contacto con la droga involucrada.
No hay estudios randomizados ni controlados, por consiguiente las recomendaciones
terapéuticas surgen de la observación de casos aislados.
Suele indicarse Prednisona 40 mg. diarios durante la primer semana y reducción
progresiva, a razón de 10 mg. diarios cada semana, hasta suspender en
4 o 5 semanas.
Las formas secundarias a neoplasia también suelen responden con este esquema,
pero con recurrencias del orden de 20 a 30%.
Ocasionalmente, en enfermedad resistente pueden utilizarse pulsos diarios
con Metilprednisona endovenosa.
El resto de drogas de primera línea son Yoduro de potasio 300-900 mg/día y
Colchicina 1.5 mg/día.
En los casos de recaída, como recurso de segunda línea es posible también recurrir
a la Dapsona 100 a 200 mg. diarios, como tratamiento único o combinado.
Otra opción es la Indometacina: 18 pacientes fueron tratados con dosis de 150
mg/ día por una semana y 100 mg/ día durante las dos semanas siguientes. En 17
pacientes se registró resolución de fiebre y artralgia a las 48 hs y de lesiones en piel
en 7 a 14 días. No se observaron recaídas en los 20 meses posteriores (16).
Otras drogas de potencial utilidad son la Ciclosporina asociada o no a corticoides
y Clofazimina.
Los enfermos con sobreinfecciones o enfermedades infecciosas asociadas respondieron
al tratamiento con antibióticos específicos (St Aureus en Piel, Yersinia o Chlamydia).
En reportes de casos clínicos se informó beneficio con el tratamiento asociado
a neoplasias o enfermedades autoinmunes: Citotóxicos, Antimetabolitos, Inmunoglobulina,
IFN, Talidomida y Anti-Factor de Necrosis Tumoral (TNF), como
Etanercept o Infliximab (18,19,20).
Conclusiones
El paciente referido presentaba lesiones cutáneas eritematosas y dolorosas a la
palpación y parámetros de respuesta inflamatoria sistémica: fiebre, taquicardia y
leucocitosis por neutrofilia.
La evaluación inicial incluyó toma de muestras bacteriológicas (hemocultivo y
cultivo de partes blandas) e indicación de antibióticos contra gérmenes habituales
en infecciones de piel y partes blandas.
Mediante ecografía se descarto colección local o derrame articular y se evidenció
marcado edema en tejido celular subcutáneo. Todas las muestras bacteriológicas
fueron negativas.
Se realizaron múltiples biopsias losángicas. En lesiones de tronco se observó
denso infiltrado neutrofílico inflamatorio en dermis reticular, ausencia de vasculitis
y marcado edema en dermis papilar, con aspecto de vesiculización.
En extremidades inferiores la histopatología evidenció paniculitis a predominio
septal y compromiso en periferia del lobulillo adiposo.
El cuadro evocaba al eritema nodoso debido a la presencia de histiocitos y
células multinucleadas aisladas.
Se indicó tratamiento con Prednisona 40mg/día durante una semana, luego dosis
decrecientes y suspensión al mes. La mejoría del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica se evidenció a las 72 horas y las lesiones en piel se resolvieron en 10 días.
Considerando la ausencia de consumo de fármacos y el episodio de infección
de vía aérea superior en semanas previas, se asumió el diagnóstico como síndrome
de Sweet clásico: cumplía con los dos criterios mayores y cuatro menores. Además
presentó eritema nodoso concurrente
Se completó un screening oncológico de acuerdo al sexo y edad, de enfermedades
granulomatosas e inflamatorias con resultado negativo. En el seguimiento a
24 meses no se evidenció recaída.
La evaluación anatomopatológica de más de un nódulo dérmico permitió el
diagnóstico de estas dos entidades, que cuando se localizan en extremidades inferiores,
resultan clínicamente indistinguibles y suelen ocurrir de manera concurrente
o consecutiva, provocadas por similares etiologías.
REFERENCIAS
1. Cohen PR: Sweet’s syndrome. Orphanet Encyclopedia. http://www.orpha.net/data/patho/GB/
uk-Sweet.pdf.
2. Honigsmann H, Cohen PR, Wolff K (2003) Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet’s syndrome),
in Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 6th ed., edited by Freedberg IM et al.
New York, McGraw-Hill Health Professions Division, p 949.
3. Fukutoku M, Shimizu S, Ogawa Y ET AL (1994) Sweet’s syndrome during therapy with granulocyte
colony-stimulating factor in a patient with aplastic anaemia. Br J Haematol. 86(3):645-8.
4. Payda S, Sahin B, Seyrek E ET AL (1993) Sweet’s syndrome associated with G-CSF. Br J Haematol.
85(1):191-2.
5. Cohen PR (2003) Sweet’s syndrome. Orphanet Encyclopedia. accessed.
6. Guhl G, García-Díez A (2008) Subcutaneous sweet syndrome. Dermatol Clin. 26(4): 541-51.
7. Requena L, Kutzner H, Palmedo G ET AL (2005) Histiocytoid Sweet syndrome: a dermal infiltration
of immature neutrophilic granulocytes. rch Dermatol. 141(7): 834-42.
8. Liu CI, Hsiao CH, Wu JT, Tsai TF (2009) Sweet syndrome with histiocytoid infiltrate and neutropenia:
a rare combination. J Am Acad Dermatol. 61(5):882-4.
9. Cohen PR, Holder WR, Rapini RP (1992) Concurrent Sweet’s syndrome and erythema nodosum:
a report, world literature review and mechanism of pathogenesis. J Rheumatol. 19(5):814-
20.
10. Waltz KM, Long D, Marks JG Jr, Billingsley EM (1999) Sweet’s syndrome and erythema nodosum:
the simultaneous occurrence of 2 reactive dermatoses. Arch Dermatol. 135(1):62-6.
11. Suzuki Y et al (1995) Unusual cutaneous manifestations of myelodysplastic syndrome. Br J Dermatol
133:483
12. Sarkany RPE et al (1998) The pustular eruption of ulcerative colitis: A variant of Sweet’s syndrome. Br J Dermatol 138:365.
13. Kemmett D, Hunter JA (1990) Sweet’s syndrome: a clinicopathologic review of twenty-nine cases. J Am Acad Dermatol. 23(3 Pt 1):503-7.
14. Cohen PR, Talpaz M, Kurzrock R (1988) Malignancy-associated Sweet’s syndrome: review of the
world literature. J Clin Oncol. 6(12):1887-97.
15. Cohen PR, Holder WR, Tucker SB et al (1993) Sweet syndrome in patients with solid tumors.
Cancer. 72(9):2723-31.
16. Jeanfils S, Joly P, Young P et al (1997) Indomethacin treatment of eighteen patients with Sweet’s
syndrome. J Am Acad Dermatol. 36(3 Pt 1):436-9.
17. Yamuauchi PS et al (2006) Treatment of recurrent Sweet’s syndrome with coexisting rheumatoid
arthritis with the tumor necrosis factor antagonist etanercept. J Am Acad Dermatol 54:S122.
18. Rahier JF et al (2005) Regression of Sweet’s syndrome associated with Crohn’s disease after antitumor
necrosis factor therapy. Acta Gastroenterol Belg 68:376
19. Foster EN et al (2005) Crohn’s disease associated with Sweet’s syndrome and Sjögren’s syndrome
treated with infliximab. Clin Dev Immunol 12:145
20. Vanbiervliet G et al (2002) Sweet’s syndrome and erythema nodosum associated with Crohn’s
disease treated by infliximab. Gastroenterol Clin Biol 26:295,
*capitulo extraído del libro: El Sistema Inmune: Genética, Biología Molecular, Clínica, Farmacología / Autores: Ricardo Antonio Giuliani y Eleno Martínez Aquino - 1a. Ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Eritroferon S.R.L., 2011.
ISBN 978-987-27121-0-5
Ariel Baletto
Eleno Martínez Aquino
Caso clínico
Una mujer de 46 años consultó por nódulos eritematosos y dolorosos, de cuatro
días de evolución, localizados predominantemente en extremidades inferiores y
asociados a deterioro brusco del estado general. En las últimas horas se agregaron
lesiones más pequeñas de aspecto vesicular, en dorso y miembros superiores. No
refirió antecedentes de relevancia ni consumo de fármacos, pero hace dos semanas
presentó catarro de vía aérea superior (CVAS).
Examen físico: TA: 150/ 80 mmHg, FC: 110 l.p.m., T: 38.3ºC.
Miembro superior y dorso: nódulos y pápulas eritematosas – purpúricas de aspecto ampollar con distribución
asimétrica de 2.4 cm de diámetro, dolorosas a la palpación.
Miembros inferiores: distribución simétrica de placas sobreelevadas confluentes y nódulos eritematosos,
en rodillas y región anterior de ambas piernas, con dolor y aumento de la temperatura local.
Sin datos relevantes en el resto del examen clínico.
Exámenes complementarios: Hcto.: 40%, G.B.: 20.100/mm3 (NC 3%, NS 77%,
L 15%, M 4%, E 1%, B 0%), plaquetas: 369.000/mm3 VSG 150 mm/h, proteína C
reactiva 96 mg/dl. Función renal y hepatograma dentro de valores normales.
Este cuadro fue interpretado como Enfermedad Inflamatoria Asociada a Neutrofilia.
Dermatosis neutrofílica febril aguda
(Síndrome de Sweet)
Las dermatosis neutrofílicas constituyen un grupo heterogéneo de desórdenes cutáneos
que exhiben histología similar: infiltrado neutrofílico extenso y denso en
dermis, sin causa infecciosa aparente.
Esta categoría están incluidos: Síndrome de Sweet, Pioderma Gangrenoso,
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Asociada a Artritis y Dermatitis, Enfermedad
de Behçet, Granuloma Facial y Eritema Elevatum Diutinum.
Históricamente, las Dermatosis Neutrofílicas fueron clasificadas en función de
la presencia o ausencia de Vasculitis Primaria.
El paradigma es el síndrome de Sweet, que carece de vasculitis asociada, tiene
distribución mundial, sin diferencias entre diversos grupos étnicos, predomina en mujeres
de 30 a 60 años de edad y puede afectar tanto a niños como adultos jóvenes.
En Sweet se reconocen tres Formas Clínicas:
1- Clásica o idiopática, frecuentemente asociada a infección de vía aérea superior,
diarrea o embarazo.
2- Secundaria a neoplasias sólidas o hematológicas.
3- Inducida por fármacos.
Causas no infecciosas de dermatosis neutrofilicas sin vasculitis
Data from: Moschella, SL, Davis, MDP. Neutrophilic dermatoses. In: Dermatology, 2nd Ed, Bolognia,
JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP (Eds), Mosby Elsevier, Spain 2008.
Etiopatogenia
La asociación con infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplasias y fármacos,
sugiere una reacción de hipersensibilidad contra antígenos bacterianos, virales o
tumorales. Esto tiene sustento en las características histopatológicas de las lesiones
y la respuesta al tratamiento con corticosteroides (1,2).
El fenómeno estaría relacionado con desregulación de IL 1 - IL3 - IL 6 - IL 8;
G –csf, GM – csf e IFN gama (2,3).
En algunos pacientes se encontraron anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos
con patrón perinuclear (ANCA p), pero esto parece tratarse de un epifenómeno
de la enfermedad.
Inmunopatología
Infiltrado denso de neutrófilos y edema de la dermis papilar y reticular superior,
con linfocitos en las lesiones iniciales e histiocitos en las tardías.
Los vasos y la epidermis suprayacente inicialmente normales, pueden resultar
afectados con el progreso de la enfermedad, apareciendo vasculitis leucocitoclástica
secundaria, migración transepidérmica de neutrófilos, con pústulas por debajo de
capa córnea e incluso extensión a la hipodermis, involucrando septos y lobulillos.
Cuando se localizan de manera parcial o completa a dicho nivel, el fenómeno se
describe como Paniculitis Neutrofílica o Síndrome de Sweet Subcutáneo (4,5). En
este caso hay que hacer diagnóstico diferencial con paniculitis infecciosa, postraumática
o por déficit de alfa-1 antitripsina (6).
La afección intensa de la epidermis se caracteriza por lesiones muy edematosas,
con vesiculización.
Una variante de infiltración dérmica por células mieloides inmaduras o “histiocitosis-
like”, se presenta en casos de Sweet Histiocitoide, Lupus, Crohn, Neoplasias
e Hipersensibilidad a Bortezomib, Trimetoprima-Sulfametoxazol (7,8).
Manifestaciones clínicas
El Síndrome de Sweet se compone de pápulas y placas eritematosas en piel, infiltración
de neutrófilos en dermis, neutrofilia en sangre periférica, fiebre, artralgias,
cefalea, mialgias y malestar general.
En su forma clásica el síndrome suele estar precedido por diarrea o cuadro
gripal en las últimas cuatro semanas.
Son típicas las pápulas o nódulos dolorosos de color rojo-violáceo, únicos o múltiples,
de distribución asimétrica en cara y miembros inferiores. El edema en dermis
superior da el aspecto de “ilusión de vesiculización”. En su curso evolutivo pueden
aparecer ulceraciones y estas deberán diferenciarse del Piodrerma Gangrenoso.
Las lesiones subcutáneas pueden coalescer formando placas, que sumado a la
localización en miembros inferiores plantea el diagnóstico diferencial con eritema
nodoso, que puede coexistir, en forma concurrente o consecutiva (9,10,11).
La exocitosis de neutrófilos hacia la epidermis remeda la dermatosis pustular,
que se presenta con las pústulas pequeñas sobre base eritematosa (12).
La patergia cutánea en el sitio de traumatismo mecánico o de contacto con antígenos
sensibilizantes es un signo que comparte con el resto de las dermatosis neutrofílicas.
Condiciones Asociadas
Al menos 50% de los pacientes presentan una enfermedad subyacente, 25% tienen
LMA o síndrome mielodisplásico y 15% tumor sólido genitourinario, de pulmón
o tubo digestivo (13,14,15).
Infecciones bacterianas por Estreptococo, Micobacteria, Salmonella, Yersinia
y Vacunación.
Infecciones virales: CMV, VIH, hepatitis crónica.
Drogas: G-CSF, Litio, Furosemida, Hidralazina, anticonceptivos orales, Azatioprina,
Imatimib, Bortezomib, Trimetoprima-Sulfametoxazol.
Enfermedades autoinmunes: Artritis Reumatoidea, Lupus, Enfermedad
Mixta de Tejido Conectivo, Tiroiditis de Hashimoto, Síndrome de Sjögren, Enfermedad
de Behçet.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa.
Embarazo.
Manifestaciones Sistémicas
Al comienzo de la forma clásica puede presentarse conjuntivitis, epiescleritis e
iridociclitis.
En un tercio de los enfermos se observa artralgia, mialgia, artritis no erosiva de
rodilla y muñecas u osteomielitis estéril en niños.
Los pacientes con neoplasias hematológicas suelen exhibir compromiso de
mucosa oral por Síndrome de Sweet.
Otros sitios potencialmente afectados son sistema nervioso central, oído,
riñón, hígado, bazo, pulmón y sistema cardiovascular.
Criterios diagnosticos del Síndrome de Sweet Clásico y
del Síndrome de Sweet Inducido por Farmacos
Walker DC, Cohen PR: Trimethoprim-sulfametoxazole-associated acute febrile neutrophilic dermatosis:
case report and review of drug-induced Sweet`s syndrome. J Am Acad Dermatol 34: 918, 1996.
Para el diagnóstico de síndrome de Sweet clásico se requiere de los dos criterios
mayores y al menos dos de los cuatro menores. (Comprende a los pacientes
con patología maligna).
Se requiere de los cinco criterios para el diagnóstico de síndrome de Sweet
inducido por fármacos.
Diagnostico Diferencial Clínico Histológico
• Erupciones medicamentosas
• Absceso /celulitis
• Celulitis
• Leucemia cutánea
• Cloroma
• Vasculitis leucocitoclástica
• Erisipela
• Pioderma gangrenoso
• Eritema nodoso
• Leucemia cutánea
• Vasculitis leucocitoclástica
• Paniculitis
• Pioderma gangrenoso
Adaptado de Cohen PR, Kurzrock R: Sweet`s syndrome and cancer Clin Dermatol 11: 149, 1993.
Cohen PR: Paraneoplastic syndromes. Adv Dermatol 11: 215, 1995.
Exámenes Complementarios
No son específicos, la forma clásica incluye VSG y proteína C reactiva elevadas,
con neutrofilia periférica y hemoglobina ligeramente disminuida. Estas alteraciones
son inconstantes cuando se asocia a neoplasias hematopoyéticas que pueden
cursar con anemia, neutropenia y alteraciones en el recuento plaquetario.
El hepatograma y la función renal están alterados cuando hay compromiso
sistémico y los anticuerpos ANCAp suelen ser positivos.
Tratamiento
Las lesiones en síndrome de Sweet clásico pueden resolverse sin intervención terapéutica
o bien persistir durante semanas o meses.
En las formas inducidas por drogas o asociadas a neoplasias, la solución consiste
en suspender el fármaco culpable o controlar el cáncer con algún tipo de terapéutica.
El Síndrome de Sweet suele recidivar por recurrencia neoplásica o nuevo
contacto con la droga involucrada.
No hay estudios randomizados ni controlados, por consiguiente las recomendaciones
terapéuticas surgen de la observación de casos aislados.
Suele indicarse Prednisona 40 mg. diarios durante la primer semana y reducción
progresiva, a razón de 10 mg. diarios cada semana, hasta suspender en
4 o 5 semanas.
Las formas secundarias a neoplasia también suelen responden con este esquema,
pero con recurrencias del orden de 20 a 30%.
Ocasionalmente, en enfermedad resistente pueden utilizarse pulsos diarios
con Metilprednisona endovenosa.
El resto de drogas de primera línea son Yoduro de potasio 300-900 mg/día y
Colchicina 1.5 mg/día.
En los casos de recaída, como recurso de segunda línea es posible también recurrir
a la Dapsona 100 a 200 mg. diarios, como tratamiento único o combinado.
Otra opción es la Indometacina: 18 pacientes fueron tratados con dosis de 150
mg/ día por una semana y 100 mg/ día durante las dos semanas siguientes. En 17
pacientes se registró resolución de fiebre y artralgia a las 48 hs y de lesiones en piel
en 7 a 14 días. No se observaron recaídas en los 20 meses posteriores (16).
Otras drogas de potencial utilidad son la Ciclosporina asociada o no a corticoides
y Clofazimina.
Los enfermos con sobreinfecciones o enfermedades infecciosas asociadas respondieron
al tratamiento con antibióticos específicos (St Aureus en Piel, Yersinia o Chlamydia).
En reportes de casos clínicos se informó beneficio con el tratamiento asociado
a neoplasias o enfermedades autoinmunes: Citotóxicos, Antimetabolitos, Inmunoglobulina,
IFN, Talidomida y Anti-Factor de Necrosis Tumoral (TNF), como
Etanercept o Infliximab (18,19,20).
Conclusiones
El paciente referido presentaba lesiones cutáneas eritematosas y dolorosas a la
palpación y parámetros de respuesta inflamatoria sistémica: fiebre, taquicardia y
leucocitosis por neutrofilia.
La evaluación inicial incluyó toma de muestras bacteriológicas (hemocultivo y
cultivo de partes blandas) e indicación de antibióticos contra gérmenes habituales
en infecciones de piel y partes blandas.
Mediante ecografía se descarto colección local o derrame articular y se evidenció
marcado edema en tejido celular subcutáneo. Todas las muestras bacteriológicas
fueron negativas.
Se realizaron múltiples biopsias losángicas. En lesiones de tronco se observó
denso infiltrado neutrofílico inflamatorio en dermis reticular, ausencia de vasculitis
y marcado edema en dermis papilar, con aspecto de vesiculización.
En extremidades inferiores la histopatología evidenció paniculitis a predominio
septal y compromiso en periferia del lobulillo adiposo.
El cuadro evocaba al eritema nodoso debido a la presencia de histiocitos y
células multinucleadas aisladas.
Se indicó tratamiento con Prednisona 40mg/día durante una semana, luego dosis
decrecientes y suspensión al mes. La mejoría del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica se evidenció a las 72 horas y las lesiones en piel se resolvieron en 10 días.
Considerando la ausencia de consumo de fármacos y el episodio de infección
de vía aérea superior en semanas previas, se asumió el diagnóstico como síndrome
de Sweet clásico: cumplía con los dos criterios mayores y cuatro menores. Además
presentó eritema nodoso concurrente
Se completó un screening oncológico de acuerdo al sexo y edad, de enfermedades
granulomatosas e inflamatorias con resultado negativo. En el seguimiento a
24 meses no se evidenció recaída.
La evaluación anatomopatológica de más de un nódulo dérmico permitió el
diagnóstico de estas dos entidades, que cuando se localizan en extremidades inferiores,
resultan clínicamente indistinguibles y suelen ocurrir de manera concurrente
o consecutiva, provocadas por similares etiologías.
REFERENCIAS
1. Cohen PR: Sweet’s syndrome. Orphanet Encyclopedia. http://www.orpha.net/data/patho/GB/
uk-Sweet.pdf.
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*capitulo extraído del libro: El Sistema Inmune: Genética, Biología Molecular, Clínica, Farmacología / Autores: Ricardo Antonio Giuliani y Eleno Martínez Aquino - 1a. Ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Eritroferon S.R.L., 2011.
ISBN 978-987-27121-0-5
