cap. 30. Enfermedades inflamatorias relacionadas con los Linfocitos T: Eccema Numular
Autores:
Ariel Baletto
Eleno Martínez Aquino
Caso Clínico
Un varón de 56 años, con antecedente de HTA en tratamiento con Amlodipina desde hace 2 años, consultó por máculas y pápulas eritematosas, descamativas y pruriginosas de evolución fluctuante. Las lesiones predominaban en tronco y superficie extensora de miembros, respetando palmas, plantas, cara y cuero cabelludo. El resto del examen clínico fue irrelevante. En el hemograma se registró Eosinofilia (10%) y los estudios Parasitológicos fueron negativos. VSG 4 mm/h. Ecografía abdominal y PSA normales. Tratado con antihistamínicos y corticoides locales y sistémicos respondió parcialmente, con recurrencia de lesiones. En las dos biopsias cutáneas que se realizaron se informaron lesiones eran compatibles con Eccema Numular.
Eccema Numular, Discoide o Dermatitis Numular
Es una enfermedad común en la práctica dermatológica ambulatoria, su etiología permanece desconocida y no hay demasiados estudios terapéuticos (1). Predomina en varones adultos, con mayor incidencia entre los 50 y 65 años; las mujeres pueden presentar un pico adicional entre los 15 y 25 años. Es infrecuente durante la lactancia y la niñez.
Etiopatogenia
Es desconocida, habitualmente no se registran antecedentes personales o familiares de atopía (2,3), pero pueden verse placas numulares en pacientes con eccema atópico. Podrían desempeñar algún rol la deshidratación de la piel en pacientes de edad avanzada (4), eventuales focos infecciosos pulmonares u odontológicos (5) o alergenos ambientales (4) vinculados a cándidas o ácaros. Algunos fármacos como sales de oro, amalgamas de mercurio, Interferon y/o Rivavirina en pacientes con Hepatitis a Virus C (6).
Manifestaciones clínicas
Las lesiones en piel tienen forma de moneda y se caracterizan por pápulas o papulovesículas pruriginosas, coalescentes en placas bien delimitadas de 2 a 10 cm. de diámetro y pueden estar cubiertas por costras y exudados. Las placas crónicas suelen tener aspecto seco, escamoso y liquenificado. La piel circundante es habitualmente normal, pero puede ser xerótica en casos crónicos. Se localizan en tronco y superficie extensora de las extremidades. En hombres predominan en miembros inferiores, respetan la cabeza y su número va desde unas pocas aisladas hasta 20-50 lesiones. El inicio es espontáneo, sin factor precipitante reconocible y la evolución es crónica y recalcitrante, con recurrencia en sitios previamente comprometidos (5). La sobreinfección constituye una complicación frecuente.
Diagnósticos diferenciales: dermatitis alérgica por contacto, dermatitis atópica,
tiña corporal y dermatitis xerótica.
Exámenes complementarios
Los estudios de laboratorio suelen resultar inespecíficos y los niveles de IgE habitualmente normales. La prueba del parche puede ser útil en las formas crónicas, para descartar una dermatitis por contacto superpuesta. La histopatología depende del estadio evolutivo. Inicialmente predomina la
espongiosis, mientras que en etapa subaguda se registra paraqueratosis, costras, escamas e hiperplasia epidérmica con variable espongiosis de la dermis.
Tratamiento
Históricamente, estos pacientes fueron tratados en corticosteroides locales de potencia mediana a alta, con una base de emolientes cuando predomina la xerosis.
Otras propuestas terapéuticas son los tópicos con inhibidores de calcineurina (Tacrolimus y Pimecrolimus) y las preparaciones con alquitrán.
Como tratamiento sintomático suelen indicarse antihistamínicos orales (prurito) y antibióticos cuando hay infecciones asociadas. En las formas diseminadas los dermatólogos suelen proponer fototerapia.
Conclusiones
Este enfermo suspendió la Amlodipina y controló la HTA con medidas no farmacológicas.
Se descartó enfermedad sistémica inflamatoria o infecciosa asociada (TAC y colagenograma).
El cuadro clínico fue interpretado como eccema numular y se inició tratamiento con Micofenolato de Mofetil (MMF) 2 g/ día más Prednisona 1 mg/kg/ d.
Luego siguió exclusivamente con MMF. Con esto el paciente relató pronta desaparición del prurito y lesiones eritematosas. Luego de dos meses con MMF observó normalización de las lesiones crónicas. Se mantuvo esta droga durante un año y luego de suspenderla, en el seguimiento a tres años no se registraron recidivas.
Fizpatrick: Dermatología en medicina general; 7º Ed. Médica Panamericana; tomo 4; p.2222.
Indicaciones de MMF en dermatología
• Dermatitis atópica (DA)
• Enfermedades ampollares autoinmunitarias
• Dermatitis actínica crónica
• Enfermedades del tejido conectivo
• Enfermedad injerto contra huésped
• Liquen plano
• Psoriasis
• Pioderma gangrenoso
• Síndromes de vasculitis
El eccema numular es una dermatitis inflamatoria crónica y pruriginosa que se caracteriza por el desarrollo crónico y recidivante de placas eccematosas y liquenificadas de diferente tamaño.
Es frecuente en climas fríos, predomina en varones adultos, su etiopatogenia es desconocida y parece tener relación con la Dermatitis Atópica (DA), el Eccema de Contacto y las Infecciones Bacterianas Crónicas de piel y mucosa orofaríngea. Mediante anamnesis y biopsia podemos establecer el diagnóstico diferencial con exantemas medicamentosos, tiña corporal, psoriasis y micosis fungoide.
Eccema Numular y DA son entidades crónicas con frecuentes recidivas, por eso se recomiendan drogas de baja toxicidad para restauración de la barrera epidérmica y control del proceso inflamatorio.
En DA y Eccema Numular la base racional de la terapéutica es similar y consiste en restaurar la barrera epidérmica y controlar la inflamación subyacente. Dado que se trata de entidades crónicas y recidivantes, los dermatólogos prefieren comenzar con drogas de baja toxicidad y reservar los inmunosupresores para casos refractarios.
En la última década el Micofenolato de Mofetilo (MMF) ha ocupado un lugar importante en terapéutica dermatológica. Tiene buen perfil de seguridad y se utiliza como inmunosupresor “ahorrador de corticosteroides”.
El MMF fue aprobado inicialmente por la FDA para su uso en trasplante de órganos, pero posteriormente fue demostrada su eficacia en diversos síndromes reumatológicos, como Nefritis Lúpica, Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoidea y Dermatomiositis. También fue utilizado con éxito en enfermedades
autoreactivas de piel como penfigo, psoriasis, dermatitis atópica y eccemas, sea por refractariedad a drogas convencionales o contraindicación para la aplicación de otros agentes inmunosupresores.
Han sido muy alentadores los resultados de pequeños ensayos clínicos y el reporte de casos asilados. Particularmente en Eccema, la eficacia fue comparable a lo logrado con otros inmunosupresores. Por cierto, la confirmación de su eficacia y seguridad clínica deberá apoyarse en estudios clínicos prospectivos, randomizados y bien controlados.
REFERENCIAS
1. Aoyama H, Tanaka M, Hara M, Tabata N, Tagami H: Nummular eczema: An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Dermatology. 1999; 199(2):135-9.
2. Cowan MA: Nummular eczema: A review, follow-up and analysis of a series of 325 cases. Acta Derm Venereol 41: 453, 1961.
3. Hellgren L, Mobacken H: Nummular eczema—Clinical and statistical data. Acta Derm Venereol 49:189, 1969.
4. Aoyama H et al: Nummular eczema: An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Dermatology 199:135, 1999.
5. Krogh HK: Nummular eczema: Its relationship to internal foci of infection. A survey of 84 case records. Acta Derm Venereol 40:114, 1960.
6. Adachi A et al: Mercury-induced nummular dermatitis. J Am Acad Dermatol 43:383, 2000.
*capitulo extraído del libro: El Sistema Inmune: Genética, Biología Molecular, Clínica, Farmacología / Autores: Ricardo Antonio Giuliani y Eleno Martínez Aquino - 1a. Ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Eritroferon S.R.L., 2011.
ISBN 978-987-27121-0-5
Ariel Baletto
Eleno Martínez Aquino
Caso Clínico
Un varón de 56 años, con antecedente de HTA en tratamiento con Amlodipina desde hace 2 años, consultó por máculas y pápulas eritematosas, descamativas y pruriginosas de evolución fluctuante. Las lesiones predominaban en tronco y superficie extensora de miembros, respetando palmas, plantas, cara y cuero cabelludo. El resto del examen clínico fue irrelevante. En el hemograma se registró Eosinofilia (10%) y los estudios Parasitológicos fueron negativos. VSG 4 mm/h. Ecografía abdominal y PSA normales. Tratado con antihistamínicos y corticoides locales y sistémicos respondió parcialmente, con recurrencia de lesiones. En las dos biopsias cutáneas que se realizaron se informaron lesiones eran compatibles con Eccema Numular.
Eccema Numular, Discoide o Dermatitis Numular
Es una enfermedad común en la práctica dermatológica ambulatoria, su etiología permanece desconocida y no hay demasiados estudios terapéuticos (1). Predomina en varones adultos, con mayor incidencia entre los 50 y 65 años; las mujeres pueden presentar un pico adicional entre los 15 y 25 años. Es infrecuente durante la lactancia y la niñez.
Etiopatogenia
Es desconocida, habitualmente no se registran antecedentes personales o familiares de atopía (2,3), pero pueden verse placas numulares en pacientes con eccema atópico. Podrían desempeñar algún rol la deshidratación de la piel en pacientes de edad avanzada (4), eventuales focos infecciosos pulmonares u odontológicos (5) o alergenos ambientales (4) vinculados a cándidas o ácaros. Algunos fármacos como sales de oro, amalgamas de mercurio, Interferon y/o Rivavirina en pacientes con Hepatitis a Virus C (6).
Manifestaciones clínicas
Las lesiones en piel tienen forma de moneda y se caracterizan por pápulas o papulovesículas pruriginosas, coalescentes en placas bien delimitadas de 2 a 10 cm. de diámetro y pueden estar cubiertas por costras y exudados. Las placas crónicas suelen tener aspecto seco, escamoso y liquenificado. La piel circundante es habitualmente normal, pero puede ser xerótica en casos crónicos. Se localizan en tronco y superficie extensora de las extremidades. En hombres predominan en miembros inferiores, respetan la cabeza y su número va desde unas pocas aisladas hasta 20-50 lesiones. El inicio es espontáneo, sin factor precipitante reconocible y la evolución es crónica y recalcitrante, con recurrencia en sitios previamente comprometidos (5). La sobreinfección constituye una complicación frecuente.
Diagnósticos diferenciales: dermatitis alérgica por contacto, dermatitis atópica,
tiña corporal y dermatitis xerótica.
Exámenes complementarios
Los estudios de laboratorio suelen resultar inespecíficos y los niveles de IgE habitualmente normales. La prueba del parche puede ser útil en las formas crónicas, para descartar una dermatitis por contacto superpuesta. La histopatología depende del estadio evolutivo. Inicialmente predomina la
espongiosis, mientras que en etapa subaguda se registra paraqueratosis, costras, escamas e hiperplasia epidérmica con variable espongiosis de la dermis.
Tratamiento
Históricamente, estos pacientes fueron tratados en corticosteroides locales de potencia mediana a alta, con una base de emolientes cuando predomina la xerosis.
Otras propuestas terapéuticas son los tópicos con inhibidores de calcineurina (Tacrolimus y Pimecrolimus) y las preparaciones con alquitrán.
Como tratamiento sintomático suelen indicarse antihistamínicos orales (prurito) y antibióticos cuando hay infecciones asociadas. En las formas diseminadas los dermatólogos suelen proponer fototerapia.
Conclusiones
Este enfermo suspendió la Amlodipina y controló la HTA con medidas no farmacológicas.
Se descartó enfermedad sistémica inflamatoria o infecciosa asociada (TAC y colagenograma).
El cuadro clínico fue interpretado como eccema numular y se inició tratamiento con Micofenolato de Mofetil (MMF) 2 g/ día más Prednisona 1 mg/kg/ d.
Luego siguió exclusivamente con MMF. Con esto el paciente relató pronta desaparición del prurito y lesiones eritematosas. Luego de dos meses con MMF observó normalización de las lesiones crónicas. Se mantuvo esta droga durante un año y luego de suspenderla, en el seguimiento a tres años no se registraron recidivas.
Fizpatrick: Dermatología en medicina general; 7º Ed. Médica Panamericana; tomo 4; p.2222.
Indicaciones de MMF en dermatología
• Dermatitis atópica (DA)
• Enfermedades ampollares autoinmunitarias
• Dermatitis actínica crónica
• Enfermedades del tejido conectivo
• Enfermedad injerto contra huésped
• Liquen plano
• Psoriasis
• Pioderma gangrenoso
• Síndromes de vasculitis
El eccema numular es una dermatitis inflamatoria crónica y pruriginosa que se caracteriza por el desarrollo crónico y recidivante de placas eccematosas y liquenificadas de diferente tamaño.
Es frecuente en climas fríos, predomina en varones adultos, su etiopatogenia es desconocida y parece tener relación con la Dermatitis Atópica (DA), el Eccema de Contacto y las Infecciones Bacterianas Crónicas de piel y mucosa orofaríngea. Mediante anamnesis y biopsia podemos establecer el diagnóstico diferencial con exantemas medicamentosos, tiña corporal, psoriasis y micosis fungoide.
Eccema Numular y DA son entidades crónicas con frecuentes recidivas, por eso se recomiendan drogas de baja toxicidad para restauración de la barrera epidérmica y control del proceso inflamatorio.
En DA y Eccema Numular la base racional de la terapéutica es similar y consiste en restaurar la barrera epidérmica y controlar la inflamación subyacente. Dado que se trata de entidades crónicas y recidivantes, los dermatólogos prefieren comenzar con drogas de baja toxicidad y reservar los inmunosupresores para casos refractarios.
En la última década el Micofenolato de Mofetilo (MMF) ha ocupado un lugar importante en terapéutica dermatológica. Tiene buen perfil de seguridad y se utiliza como inmunosupresor “ahorrador de corticosteroides”.
El MMF fue aprobado inicialmente por la FDA para su uso en trasplante de órganos, pero posteriormente fue demostrada su eficacia en diversos síndromes reumatológicos, como Nefritis Lúpica, Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoidea y Dermatomiositis. También fue utilizado con éxito en enfermedades
autoreactivas de piel como penfigo, psoriasis, dermatitis atópica y eccemas, sea por refractariedad a drogas convencionales o contraindicación para la aplicación de otros agentes inmunosupresores.
Han sido muy alentadores los resultados de pequeños ensayos clínicos y el reporte de casos asilados. Particularmente en Eccema, la eficacia fue comparable a lo logrado con otros inmunosupresores. Por cierto, la confirmación de su eficacia y seguridad clínica deberá apoyarse en estudios clínicos prospectivos, randomizados y bien controlados.
REFERENCIAS
1. Aoyama H, Tanaka M, Hara M, Tabata N, Tagami H: Nummular eczema: An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Dermatology. 1999; 199(2):135-9.
2. Cowan MA: Nummular eczema: A review, follow-up and analysis of a series of 325 cases. Acta Derm Venereol 41: 453, 1961.
3. Hellgren L, Mobacken H: Nummular eczema—Clinical and statistical data. Acta Derm Venereol 49:189, 1969.
4. Aoyama H et al: Nummular eczema: An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Dermatology 199:135, 1999.
5. Krogh HK: Nummular eczema: Its relationship to internal foci of infection. A survey of 84 case records. Acta Derm Venereol 40:114, 1960.
6. Adachi A et al: Mercury-induced nummular dermatitis. J Am Acad Dermatol 43:383, 2000.
*capitulo extraído del libro: El Sistema Inmune: Genética, Biología Molecular, Clínica, Farmacología / Autores: Ricardo Antonio Giuliani y Eleno Martínez Aquino - 1a. Ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Eritroferon S.R.L., 2011.
ISBN 978-987-27121-0-5
